[Bear Hugs Homestay Services]
4052 Mt. Seymour Parkway, North Vancouver, BC, Canada, V7G 1C4
　必ず半角英数で英語でご記入ください。　
ご本人に関して:
名: 姓:
ご住所:
市町村名: 都道府県名:
国: 郵便番号:
電話番号: ファックス番号:
Emailアドレス: 性別: 男性:    女性:
国籍: 生年月日
(月/日/年):
例、02/15/1976

緊急時の連絡先:
名前: 本人との関係:
電話番号（日中）: 電話番号（夜）:

ホームステイに関して:
食べられないものはありますか はい:   いいえ:
はい、とお答えの方は、その食べ物を英語でご記入ください:  
   
アレルギーをお持ちですか？ はい:   いいえ:
はい、とお答えの方は、具体的に英語でご記入ください。  
   

治療・通院が必要な病気・怪我をお持ちですか？

 はい:   いいえ:
はい、とお答えの方は、具体的に英語でご記入ください。  
   

海外で有効な医療保険に加入していますか？

 はい:   いいえ:
   
ペットがいる家庭を希望しますか？ はい:   いいえ:   どちらでもよい:
   

ステイ先に犬はいた方がいいですか？

 はい:   いいえ:   どちらでもよい:
   
ステイ先に猫はいた方がいいですか はい:   いいえ:   どちらでもよい:
   
ご希望順に番号をお選びください。（１は、第1希望、３は第３希望となります。）:

 - 子供のいるホストファミリーを希望します。

 希望順位 #:

 - 子供のいないホストファミリーを希望します。

 希望順位 #:
 - シングルマザー、またはシングルファーザーの家庭を希望します。 希望順位 #:
   
他にも留学生のいるホストファミリーを希望しますか？ はい:   いいえ:   どちらでもよい:
   
喫煙者ですか？ はい:   いいえ:
   
ホストファミリーに喫煙者がいてもいいですか？ はい:   いいえ:   気にしない:
   

性格に関して:
ご自分の性格に当てはまるものをすべてお選びください。
該当するものが複数ある場合は、コントロールキー（CTRL）を押しながら選択してください。
家で時間をすごすことが好きですか？: はい:   いいえ:   時々:

スポーツ、社交等で外出が好きですか？:

 はい:   いいえ:
 
趣味を英語でお書きください。
 
どんなスポーツを行ったり観戦したりするのが好きか英語でお書きください。
   

英語を書く能力はどの程度ですか？: 

英語を話す能力はどの程度ですか？: 

 

ご自分の職業、学習分野（専門）を英語でお書きください。

当社の英語レッスンへの参加を希望しますか？:

 はい:   いいえ:
当社の課外活動への参加を希望しますか？: はい:   いいえ:

バンクーバーでゴルフをすることを希望しますか？

 希望する:   希望しない:
 

ホームステイの期間に関して:
希望滞在日数:
例、３泊だと3nights		    
ホームステイ開始日
(月/日/年): 例、02/15/2003		 ホームステイ終了日
(月/日/年): 例、02/15/2003
 
ご到着日に関して:
空港出迎えを希望しますか？:   はい:   いいえ: 空港お見送りを希望しますか？:    はい:   いいえ:
ご到着日(月/日/年):
例、02/15/2003		 ご利用の航空会社:
便名:

ご到着の時間:

  AM か PM かもご記入ください。
パスポート番号:    

通学予定の学校に関して:
学校名: 学校の住所:
電話番号: コース名:

フルタイム:   パートタイム:   
   
あなたが候補にお考えになっている学校の内容を私たちに確認してもらいたいですか？ はい: いいえ:
はい、とお答えの方は詳細（何を調べてもらいたいのか）を英語で記入してください。
 
学校に行っている間の時間と曜日を英語でご記入ください。:
 
その他ご質問がございましたら、英語でご記入ください。:
 
当社をどこでお知りになったのかを英語でご記入ください。
 
     

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